Ärtyvän suolen oireyhtymä (vieraskirjoitus)

Tämän vieraskirjoituksen laatija on ravitsemusterapeutti Reijo Laatikainen. Hän on aktiivinen ravitsemuskeskustelija, ja monet tuntevat hänet tasokkaasta Pronutritionist-blogistaan. Reijo on kirjoittanut esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien, diabeteksen ja vatsavaivojen ehkäisystä ja hoidosta ruokavaliolla. Reijo pitää vastaanottoa Lääkärikeskus Aavassa Helsingissä. Tässä kirjoituksessaan hän valaisee vähän tunnettua aihetta, ärtyvän suolen oireyhtymää.


Kärsitkö vatsanväänteistä joille et ole keksinyt selvää syytä? Mieleesi voi tulla keliakia, suolen tulehdukset tai gluteenisensitiivisyys. Todennäköisempää kuitenkin on, että kyse on toiminnallisesta vatsavaivasta nimeltä ärtyvän suolen oireyhtymä (Irritable Bowel Syndrome eli IBS). Ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaa Suomessa n. 300 000 henkilöä, ja sen esiintyvyys on aikuisväestössä n. 10 %, kun taas keliakian 1-2 %, tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyys on korkeintaan 1 % ja gluteenisensitiivisyyden mahdollisesti n. 2 %. Naisilla ärtyvän suolen oireyhtymää on ainakin kaksi kertaa useammin kuin miehillä. Ärtyvän suolen oireita esiintyy myös niillä, joilla keliakia tai tulehduksellinen suolistosairaus on jo hoidettu perinteisin keinoin ”kuntoon”. 

Oireet ja diagnoosi

Ärtyvän suolen oireyhtymän tyypillisiä oireita ovat vaikea turvotus, vatsakipu tai vaikea epämiellyttävä tunne vatsassa, ummetus- tai ripulioireet. Leimaa-antavaa on myös oireiden helpottuminen ulostamisen jälkeen ja epätäydellinen suolen tyhjenemisen tunne. Näitä oireita esiintyy lyhytkestoisesti lähes kaikilla ihmisillä. Siksi IBS:n diagnostiikassa painotetaankin oireiden kroonistumista ja kipuoireen jatkuvuutta. Koska kaikki eivät koe kipu, vaan tukalaa tai voimakasta epämiellyttävää oloa vatsassa, kivun ohella englannin kielessä käytetään sanaa ”discomfort”. Discomfort voidaan suomentaa voimakkaaksi epämiellyttäväksi tunteeksi tai tukalaksi oloksi vatsassa. Viralliseen IBS-diagnoosiin kuuluu vain seuraavat Rooman III kriteerit (kaikki kolme täytyttävä):

• Oireet alkaneet ainakin 6 kuukautta sitten
• Kipua tai tukalaa oloa vatsassa on esiintynyt viimeisen kuukauden vähintään kolmena päivänä kuukaudessa
• Vähintään kaksi seuraavasta ehdosta toteutuu:

o   Kipu tai tukala tunne helpottuu ulostamisen jälkeen

o   Kivun tai tukalan tunteen alkaminen ajoittuu samaan kohtaan kuin ulostuskertojen määrää joko lisääntyy tai vähenee (ulostusfrekvenssi muuttuu)

o   Kivun tai tukalan tunteen alkaminen ajoittuu samaan kohtaan, kun ulosteen konsistenssissa (ulkonäössä) tapahtuu muutos

Diagnoosi tähdentää kivun (tai tukalan olon) läsnäoloa ja häiriöitä ulostamisessa. Vatsan turvottaminen ja ilmavaivat eivät siis riitä IBS-diagnoosiin.

Pelkkä edellä mainittujen oireiden osuminen kohdalle ei vielä takaa IBS-diagnoosia. On mahdollista, että sairastat pienemmästä todennäköisyydestä huolimatta keliakiaa tai suoliston tulehdusta. Keliakia voidaan sulkea pois nopeasti verikokeella, myös apteekista ostettava suomalainen kotimittaustesti on luotettava. Jos sinulla ei ole keliakiaa, seuraavaksi on varmistuttava, ettei havaittavissa ole myöskään hälytysmerkkejä (red flags). Hälytysmerkkejä eli viitteitä elimellisestä sairaudesta ovat:

• Verta ulosteessa tai vessapaperissa usein
• Toistuva tai pitkittynyt kuumeilu
• Jatkuva ripuli tai muutoin erittäin vaikea ripuli
• Vatsavaivojen alkaminen vasta yli 50 vuoden iässä
• Laihtuminen
• Oksentelu ja pahoinvointi
• Anemia

Jos hälytysmerkkejä löytyy on hakeuduttava lääkärille jatkotutkimuksiin, jolloin tulee harkittavaksi esimerkiksi suolen tähystys. Hälytysmerkkien puuttuessa on todennäköistä, että kyseessä on IBS.

Ärtyvän suolen oireyhtymään ei ole tällä hetkellä yhtään virallisesti indikoitua reseptilääkettä. Joillakin lääkkeillä on saatu lupaaviakin tuloksia, mutta lopulta ärtyvän suolen oireyhtymän hoito pohjautuu ravitsemus- ja muihin elämäntapamuutoksiin.

Pähkinät ovat terveellisiä ja sopivat pistaasiopähkinöitä lukuunottamatta myös IBS-potilaalle.

Taustaa ravitsemushoidolle

Suuri osa ärtyvän suolen oireyhtymäpotilaista yhdistää ruuan ja juoman vatsan kipuiluun ja muihin oireisiin. IBS:n taudin luonteeseen kuuluu ja oireiden taustalta löytyy seuraavat fysiologiset muutokset:

• Alentunut vatsan alueen (viskeraalinen) tuntoaistimus
• Lisääntynyt kaasun tuotto paksusuolessa ja mahdollisesi ohutsuolessa
• Häiriöitä suoliston mikrobitasapainossa:

o   Erilainen hyvien ja huonojen bakteerien tasapaino suolistossa

o   Suolistomikrobiston  liikakasvu  ohutsuolen alueella (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO)

• Matala-asteinen tulehdus suolistossa, joka on lievempioireinen (ei verta jne.) kuin tulehduksellisissa suolistosairauksissa
• Suoliston voimakas ja kivulias supistelu (spasmit, ripuli) tai suolen toiminnan laiskistuminen (ummetus)

Ylläkuvatut ilmiöt luovat pohjan sille, millaista hoitoa ruokavalion keinoin kannattaa kokeilla, ja mihin oireisiin hoito suunnataan.  

Ruokavalio

Ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoitoa on tutkittu melko vähän. Vasta viimeisten vuosien aikana on otettu selviä edistysaskelia oireiden hallinnassa ruokavaliolla.

Tutkimusnäyttöä on saatu ja hoitosuosituksiin noussut ns. FODMAP-hiilihydraattien rajoitus. FODMAP-hiilihydraatit ovat kasvikunnan tuotteissa epätasaisesti esiintyviä huonosti ohutsuolessa imeytyviä kuitumaisia hiilihydraatteja. Ne imeytyvät ohutsuolessa huonosti, ainakin kahdesta eri syystä:

• Ihmisellä ole entsyymiä niiden pilkkomiseen tai,
• Niiden imeytymismekanismit ovat kuljetusproteiinien (esim. GLUT5) osalta vajavaisia

Koska FODMAP-hiilihydraatit imeytyvät huonosti ohutsuolessa, ne päätyvät paksusuoleen. Paksusuolen bakteerit tekevät kuitenkin näistä huonosti imeytyneistä hiilihydraateista selvää käyttämällä eli fermentoimalla niitä. Siitä nimi FODMAP; Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides and Polyols. Fermentaatio on luonnollinen ja tavallisesti terveyttä edistävä prosessi, se lisää mm. kylläisyyden tunnetta. IBS-potilaalla tämä prosessi toimii ikään kuin ylikierroksilla edellä mainituista fysiologista syistä johtuen. Ylikierroksilla käyvää paksusuolen fermentaatioprosessia voidaan hillitä — ja se tapahtuu nimenomaan FODMAP-hiilihydraatteja rajoittamalla. Samalla kipu, ulostusfrekvenssi ja turvotus normalisoituu ainakin osittain. 

FODMAP-hiilihydraatteja ja niiden lähteitä ovat esimerkiksi:

• Laktoosi laktoosi-intolerantikoilla — maitotuotteet
• Ksylitoli, sorbitoli, laktitoli, maltitoli, mannitoli ja isomalti — Luumu ja muut kivelliset hedelmät, omena, sienet, purukumit, pastillit, monet kevyt- tai diabeetikon ”sokton” tuotteet 
• Frukto-oligosakkaridi (FOS), galakto-ologisakkaridi (GOS), raffinoosi, inuliini — Vehnä, ruis, ohra, palkokasvit, sipulit, kaalikasvit, jotkin hedelmät (esim. vesimeloni, persikka), jogurtit joihin on lisätty kuitua
• Fruktoosi ylimäärässä suhteessa glukoosiin — Hunaja, omena, mango, päärynä, vesimeloni
  
  

Leipä ja yleensä viljat on yleinen vatsaoireiden aiheuttaja. On kuitenkin todennäköistä, että oireet aiheutuvat muusta kuin gluteenista. FODMAP-hiilihydraatit ovat mahdollinen syyllinen.

FODMAP-hiilihydraattien rajoittaminen on kliinisissä tutkimuksissa lievittänyt suolisto-oireita noin kolmella potilaalla neljästä. 

Rajoituksen tehoa on tutkittu vielä melko vähän, mutta nykyinen näyttö on riittänyt esimerkiksi siihen, että vuonna 2012 julkaistu Iso-Britannian IBS:n ravitsemushoitosuositus IBS:ssä kannustaa FODMAP-hiilihydraattien rajoittamiseen, jos FODMAP-hiilihydraattien saanti on korkeata (kuten se yleensä on terveellisesti syövillä henkilöillä). FODMAP-rajoitus ei kuitenkaan tämän päivän tiedon mukaan paranna tautia, vaan se on silkkaa oireiden hallintaa. 

Luonnollisesti rajoitus tehoaa vain jos ruokavaliota noudatetaan. FODMAP-rajoituksen toteuttaminen vaatii asiaan ja sopiviin ruokiin perehtyneen ravitsemusterapeutin ohjausta. Tämä on tärkeää paitsi oireita aiheuttavien elintarvikkeiden tunnistamisen vuoksi, myös ruokavalion ravitsemuksellisen riittävyyden turvaamiseksi. Menetelmä ei vaadi FODMAP-hiilihydraattien täydellistä ja tunnontarkkaa rajoittamista, sellaisesta saattaa syntyä häiriintynyttä syömistä ja stressiä, mikä pahentaa oireita. Tarkoitus on leikata FODMAP-kuormaa n. 80 % päivää kohden (10 g /pv sen sijaan että käytettäisiin tavanomainen 50 g/pv).

Jos FODMAP-rajoitus ei tehoa viimeistään 2 kuukaudessa, on rajoitus purettava. Myös rajoituksen toimiessa on ruokavaliota laajennettava, jotta löytyy yksilöllisesti riittävän laaja ja monipuolinen ruokavalio.

Muista ruokavalioista ei ole vuonna 2012 julkaistun brittiläisen systemoidun kirjallisuuskatsauksen perusteella selvää tieteellistä näyttöä.

Probiootti

IBS:ssä suolen mikrobitasapaino on häiriintynyt. Onkin osoitettu, että jotkin, vaan ei kaikki, probiootit voivat vähentää oireita lumelääkkeeseen nähden. Teho ei ole kovin dramaattinen, mutta vaikuttaa siltä, että ilmavaivat, turvotus ja nuoremmilla potilailla myös kipu voi jossain määrin helpottua. Tutkimuksissa tehokkaiksi todettuja probiootteja ovat:

• Activia-jogurtti ummetuspainotteisessa IBS:ssä
• Gefilus tai muu pelkästään Lactobacillus r. GG bakteerikantaa sisältävä valmiste lasten IBS:ssä
• VSL#3 aikuisten IBS:ssä
• Valion Olo –jogurtin bakteeriyhdistelmä aikuisten IBS:ssä. Tätä bakteeriyhdistelmää on tutkittu ilman Olo-jogurtista löytyvää GOS:ia. GOS on yhdessä tutkimuksessa lievittänyt pienellä (3,5 g/pv)

Probiootin teho pitäisi näkyä 4 viikossa. Jos tehoa ei ilmaannu, probiootin voi lopettaa. 

Liukeneva kuitu

Yleinen kuidun saannin lisääminen on yksi tavallisimpia virheohjeita IBS:n hoidossa. Liukenematon vehnän lese ei auta yleisoireisiin lainkaan. Se saattaa helpottaa ummetusta, mutta pahentaa monien potilaiden turvotusta ja kipuoireita.

Varsin tavanomaista on suositella liukenevaa kuitua, kuten kaurassa, hedelmissä jne. Hedelmien syönnin summittainen lisääminen voi kuitenkin johtaa FODMAP-hiilihydraattien saannin selvään lisääntymiseen ja oireiden pahenemiseen. Lisäksi on huomattava, että FODMAP-hiilihydraatit kuuluvat liukeneviin kuituihin. Siksi ohjeistus lisätä liukenevan kuidun saantia ei ole myöskään tarpeeksi tarkka. 

On kaksi liukenevan kuidun alalajia, joista on näyttöä IBS:n hoidossa: psyllium (isphagula) ja rouhittu pellavansiemen. Psylliumia on tutkittu selvästi enemmän ja sen teho on todistettu suhteessa lumeeseen tai muuhun vertailuhoitoon. Yhden tutkimuksen mukaan rouhittu pellavansiemen suurina annoksina voi olla tehokkaampi kuin psyllium ummetusoireisten IBS-potilaiden ummetuksen ja tukalan olon helpottamisessa. Pellavansiemenestä on kuitenkin vain tämä yksi kliininen tutkimus IBS:ssä, eikä sitä suositella raskaana oleville tai imettäville naisille (vähäisen) kadmiumin ja syaanivetyriskin vuoksi.

Piparminttuöljy

Piparminttuöljy relaksoi sileää lihasta salpaamalla kalsium-kanavia. Piparminttuöljyn aiheuttama suolen sileän lihaksen relaksaatio johtaa peristaltiikan vähenemiseen ja spasmien laukeamiseen. Piparminttuöljykapselit vähentävätkin IBS -potilaiden kipu ja turvotusoireita. Joissakin tutkimuksissa myös ripuli-oireisto on vähentynyt. Piparminttuöljytippojen käyttö voi periaatteessa auttaa myös, mutta ne voivat lisätä ylävatsa- ja närästysoireita. Tippojen vaikutus alkaa liian aikaisin ruuansulatuskanavassa, kun taas kapselit liukenevat ja vaikuttavat suolistossa. Kapselit ovat siis suositeltava valmistemuoto, mutta niitä ei ole yleisesti saatavilla Suomessa (14.5.2012).

Alkoholi, kofeiini- ja hiilihappopitoiset juomat eivät sovi ärtyvän suolen oireyhtymässä. Säännölliset ja terveelliset elämäntavat auttavat oireiden hallinnassa.

Lopuksi

Ärtyvän suolen oireyhtymä heikentää elämän laatua, kuten migreeni, astma tai diabetes. Vaikka IBS ei lisääkään syövän tai tulehduksellisen suolistosairauden tai kuoleman riskiä, on monien oireista kärsivien elämä vaikeutunut merkittävästi. Sairaus aiheuttaa töistä poissaoloja ja merkittäviä taloudellisia kustannuksia.

Edellä mainitut hoidot eivät nykytiedon mukaan ole pysyvä parannuskeino, mutta niitä porrastetusti kokeilemalla useimmat saavat jonkinasteista apua oireisiinsa. Oireiden hallinta pettää tyypillisesti esimerkiksi vaikeissa elämäntilanteissa ja muutoin epäsäännöllisen elämän aikana. IBS-potilaan perushoitoon kuuluukin säännöllinen liikunta, pienet säännölliset ateriat, erittäin rasvaisen ruuan välttäminen, hiilihapollisten ja kofeiinia sisältävien juomien vähentäminen ja alkoholin käytön rajoittaminen sekä säännölliset yöunet. Jo pienikin alkoholin käyttö sekoittaa suoliston bakteerikantaa ja lisää suolen läpäisevyyttä.

Terveydenhuoltohenkilöstö ei ole vielä laajasti tietoinen yllämainittujen keinojen tehokkuudesta IBS:n hoidossa, mutta ravitsemusterapeuttien kattava koulutus FODMAP-rajoituksen toteuttamiseen on juuri alkamassa Suomessa.

Kuvat: Bigstockphoto, oikeudet Reijo Laatikaisella

Lähteet:

Ford et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a231


Gibson P et al. Review article: fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:349–363


Gibson P &Shepherd S. Food Choice as a Key Management Strategy for Functional Gastrointestinal Symptoms. Am J Gastroenterol advance online publication, 10 April 2012; doi:10.1038/ajg.2012.49


Hillilä Markku. Väitöstutkimus “Irritable bowel syndrome in the general population: epidemiology, comorbidity and societal costs” tarkastettu 12.3.2010 Helsingin yliopistossa.


Kajander Kajsa. Doctoral dissertation “Pathophysiological factors of irritable bowel syndrome, and the effects of probiotic supplementation”. Faculty of Medicine of the University of Helsinki. March 14th, 2008.


Kligler B, Chaudhary S. Peppermint oil. Am Fam Physician. 2007;75:1027-30.


McKenzie YA, Alder A, Anderson W et al. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet. 2012 Apr 10. doi: 10.1111/j.1365-277X.2012.01242.x.


Tarpila S et al. Efficacy of ground flaxseed on constipation in patients with irritable bowel syndrome. Current Topics in Nutraceutical Research 2004;2:119-125